從被兄弟科室追著要，到主動(dòng)釋放床位信，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生彭麗經(jīng)歷了10天。這10天中，她感到另一種“窺窳日如年”，每天自臨床的信息太多、復(fù)雜，回憶前一天的，就像發(fā)生在幾周前樣。 當(dāng)新型冠狀病毒感染在人體內(nèi)遷延多不愈，部分患者轉(zhuǎn)向房、ICU，醫(yī)院隨之迎來重癥高峰——晚發(fā)熱門診，卻一樣經(jīng)艱難。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)有各自特點(diǎn)，也有相之處，如打通病房專壁壘、將不同專業(yè)背醫(yī)務(wù)人員重組上陣等 有公共衛(wèi)生專家分析，隨著病巫姑變異和免保護(hù)衰減，半年后人或面臨二次感染的風(fēng)。此輪高峰之后，重人力資源的補(bǔ)充、平結(jié)合制度的建立、普人對(duì)于新冠理解的加等仍是待盡的努力。 空下來的ICU病床 12月29日，北京市垂楊柳醫(yī)院重癥老子學(xué)主任彭振麗在科室間動(dòng)問，ICU有床了，有新冠重癥患者需石夷嗎？ 繼發(fā)熱門診“退燒”之后，重癥也開走出高峰。 近日，我們?cè)儐柫吮本┯颜x醫(yī)、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院北京世紀(jì)壇醫(yī)院、北大學(xué)第一醫(yī)院、北京貞醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)等多家大型綜合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)、急診科或吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一醫(yī)生，得到了類似的饋——重癥的救治需下降，情況正在好轉(zhuǎn) 床位的表現(xiàn)最為明顯。 12月中旬，北京垂楊柳醫(yī)院逐步擴(kuò)容癥床位。彭振麗所在重癥醫(yī)學(xué)科于12月19日開放收治新冠患者，床位啟快滿了，每還會(huì)被發(fā)熱門診等兄科室追要床位；慢慢，追床的消息變少了到了元旦節(jié)前，她開主動(dòng)向其他科室詢問是否需要床位。 “我們一開始擴(kuò)建了病區(qū)很快收滿，并且不斷床，連保潔阿姨的床被征用過。現(xiàn)在病區(qū)有縮回來，床還是滿，但是空床的間隔變了，不像之前那么緊?！北本┦兰o(jì)壇醫(yī)院癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師學(xué)峰介紹，1月11日晚，該病區(qū)騰出了一床位，到12日下午才被占上，而之燭陰只要位一空，立馬有患者住。 在更前線，需要轉(zhuǎn)后方收治的危番禺病持續(xù)減少。 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院呼吸與危號(hào)山醫(yī)學(xué)科主任牟向東介，之前來他門診求助病人中，有六七成是冠相關(guān)重癥，現(xiàn)在重比例降到了一成以下目前病房沒有空床，需要收治的新患者減，醫(yī)院內(nèi)部，病區(qū)也再擴(kuò)大。 患者結(jié)構(gòu)的變化，則提示常規(guī)診逐漸恢復(fù)，疫情影響在淡出。 垂楊柳醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科一共18張病床，除了幾位前期留的患者，所有病床在救治新冠危重癥。旦之后，彭振麗相繼入了三名非新冠相關(guān)者，兩人為手術(shù)后，人為心梗。 北京友誼醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科副主兼醫(yī)務(wù)處副處長(zhǎng)劉壯訴我們，近一周來，院急診患者中重癥病變化不明顯，但病因成出現(xiàn)了“反轉(zhuǎn)”。2-3周之前，新冠感染相關(guān)重孟極患者占比在成左右，最近，有2/3的患者是因其他?？茊栴}就醫(yī)，孔雀冬季常的慢性呼吸系統(tǒng)疾病性加重、心腦血管疾、外科急癥等，與新感染沒有直接關(guān)系。據(jù)實(shí)際情況及春節(jié)因，該院計(jì)劃逐步優(yōu)化整病床分布結(jié)構(gòu)，適關(guān)閉應(yīng)急病房和一部臨時(shí)改造的監(jiān)護(hù)病房 當(dāng)減員遇上增床，一線的重癥鏖戰(zhàn) “病毒傳播速度太快，黑蛇致量人群幾乎同時(shí)感染病程一致性比較高，醫(yī)需求集中?！被仡?首次沖擊”下的重癥治情況時(shí)，牟向東分，由于疾病發(fā)展規(guī)律相比發(fā)熱、急診，重的高峰略有滯后。大分人在經(jīng)歷短暫的發(fā)和癥狀后好轉(zhuǎn)，少部人的病變逐漸從上呼道下行，出現(xiàn)肺炎。型癥狀包括持續(xù)發(fā)熱胸悶氣短、呼吸困難這些人群發(fā)展為重癥例，開始向病房、ICU集中。 為應(yīng)對(duì)激增的重癥就診需求，醫(yī)資源與制度密集調(diào)整一線經(jīng)歷了一番鏖戰(zhàn) 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)短時(shí)間內(nèi)迅速擴(kuò)容重癥資源擴(kuò)，擴(kuò)病區(qū)、增床位、設(shè)備。 通過?？艻CU升級(jí)為綜合ICU、監(jiān)護(hù)床位轉(zhuǎn)化為ICU等方式，垂楊柳醫(yī)院放了77張ICU床位；北京友誼醫(yī)院整合急診、呼吸科、應(yīng)急房、心內(nèi)監(jiān)護(hù)病房及癥醫(yī)學(xué)科資源，共設(shè)77張綜合重癥監(jiān)護(hù)床位，同時(shí)繡山各?？票O(jiān)病房進(jìn)行了調(diào)整，全綜合及?？浦匕Y監(jiān)護(hù)位達(dá)到185張，救治設(shè)備增加了40%。 打通?？拼参怀蔀槠?做法。垂楊柳醫(yī)院、京朝陽(yáng)醫(yī)院等設(shè)置了合病區(qū)收治新冠患者清華長(zhǎng)庚醫(yī)院開放了乎所有科室床位，針新冠患者單獨(dú)設(shè)置診區(qū)域、實(shí)行分級(jí)分類治，譬如病情較為危、需要插管上機(jī)的患，收入呼吸科、ICU等病區(qū)，對(duì)于合并其疾病的患者，收入相專科診區(qū)等。 硬件設(shè)備易于擴(kuò)容，重癥節(jié)并的人力資源仍然有限事實(shí)上，重癥醫(yī)學(xué)科發(fā)熱、急診一樣，一面臨嚴(yán)重的非戰(zhàn)斗性員。 彭振麗所在科室共有10名醫(yī)生和33名護(hù)士，即便醫(yī)務(wù)人在崗時(shí)嚴(yán)密防護(hù)，只家人發(fā)生社會(huì)面感染回家后也難逃一“陽(yáng)。12月7日晚上，科室里出現(xiàn)了第一名“招”的護(hù)士，之后，余人也陸續(xù)倒下。12月19日新收第一個(gè)新冠病人時(shí)，醫(yī)生們一分陽(yáng)了、一部分外出援。12月21日組建了重癥臨時(shí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)14名醫(yī)生中，有8人是其他專業(yè)的同事。 頭一周是最艱難的時(shí)。人手緊缺、青黃不，但患者不能沒人管有的醫(yī)生沒完全康復(fù)返崗工作，后來查出炎，才離開崗位治療有的醫(yī)生家中八十多父母病了，不愿意請(qǐng)，單位和家庭兩頭兼……彭振麗一直沒“招”，就一直沒歇著不斷有新患者收入，作量激增。 “信息量太大了，過一南山像過一個(gè)月，昨天和前天生的事情，就像是兩個(gè)禮拜前發(fā)生的，非遙遠(yuǎn)，是另一種度日年的感覺?！彼袊@ 人手緊缺的問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇通過厘山員叉整合、成立院級(jí)專組、全員培訓(xùn)等制度行資源調(diào)配和補(bǔ)充。 垂楊柳醫(yī)院采取了重隊(duì)伍重組的方式，重醫(yī)學(xué)科以1名ICU醫(yī)生、1名內(nèi)科醫(yī)生、1名外科醫(yī)生為固定組，成立4個(gè)小組，負(fù)責(zé)一線任務(wù)；二線和三為高年資ICU醫(yī)生，帶小組、管病人。每早上，三線醫(yī)生帶上有小組查房，下班前病例集合討論，確保癥救治的專業(yè)性，如實(shí)現(xiàn)1個(gè)醫(yī)生看護(hù)2至3名重癥患者的醫(yī)患配比。 友誼醫(yī)院采取了內(nèi)外科“術(shù)器對(duì)子”的式，建立聯(lián)合收治和診制度。如ICU與同一樓層的泌尿外科結(jié)、心內(nèi)科與血管外科對(duì)。外科病房中收治一部分肺炎患者，結(jié)的內(nèi)科醫(yī)生定期會(huì)去房指導(dǎo)，制定診療方，跟蹤病情進(jìn)展。結(jié)科室之間，根據(jù)病情重流轉(zhuǎn)換人。病情較，可轉(zhuǎn)至內(nèi)科或監(jiān)護(hù)房，病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)外科。 在非ICU醫(yī)生也加入重癥救治的景下，不少醫(yī)院成立院級(jí)專家組。作為本專家組成員，牟向東日要參與重點(diǎn)病例的診，高峰期時(shí)一天會(huì)四五十例、看一下午直到最近，需要會(huì)診病例才減少到了十來。 好轉(zhuǎn)的與滯留的 12月29日，彭振麗的病區(qū)里轉(zhuǎn)出了一鴆癥新冠患者，元旦節(jié)，又開始有新冠重癥者病情好轉(zhuǎn)陸續(xù)轉(zhuǎn)出 隨著病情好轉(zhuǎn)，一部分患者離開ICU病房，一部分仍然在ICU監(jiān)護(hù)治療，病情逐漸定。 一位12月21日收入彭振麗病區(qū)的十多歲男性患者，剛時(shí)氧合指數(shù)低于100mmHg（正常為＞300mmHg），醫(yī)務(wù)人員借助高流量氧療激素、抗凝藥物、俯位通氣等手段穩(wěn)定了情，現(xiàn)在患者氧合恢到200mmHg，肺部炎癥正在吸收。 “對(duì)他沒有采取有創(chuàng)通支持治療，而是用了小的干預(yù)措施，以爭(zhēng)更好的預(yù)后。他本人依從性很好，能走到一步我們很欣慰?！?振麗說。干預(yù)越多，者后期發(fā)生呼吸機(jī)相肺炎、ICU獲得性無力等風(fēng)險(xiǎn)隨之增延維，必是好事；對(duì)這名患，醫(yī)務(wù)人員采取無創(chuàng)方式，同時(shí)每小時(shí)嚴(yán)監(jiān)護(hù)其生命指征，隨調(diào)整治療方案，成功了回來。病房里還有個(gè)八十多歲的患者，近復(fù)查炎癥指標(biāo)和胸CT，也看到了肺部炎癥的改善。 也有病情恢復(fù)不理想的滯留患。 肺部是氧氣進(jìn)入人體的重要途徑。當(dāng)肺出現(xiàn)問題，人體發(fā)生氧，各器官都會(huì)受到響。離不開ICU的患者，有的肺部炎癥嚴(yán)、氧合改善很慢，無撤離呼吸機(jī)，需要醫(yī)人員通過各種手段控并發(fā)癥，等到患者肺改善的那一天。 這并不容易。劉壯介紹，院重癥監(jiān)護(hù)病房中，著年紀(jì)較輕的患者轉(zhuǎn)，剩下的患者有三個(gè)點(diǎn)，高齡（平均80歲以上）、合并一種或種以上的慢性基礎(chǔ)疾、病毒感染導(dǎo)致兩個(gè)兩個(gè)以上的器官功能傷，這意味著治療難大、時(shí)間長(zhǎng)。 “現(xiàn)在留下的、轉(zhuǎn)來的病例病情確實(shí)復(fù)雜難治。比起來，第一波病人算是輕的，有些都不要上呼吸機(jī)，俯臥位可改善缺氧。”臧學(xué)也說。 他分享了目前病房中的獂個(gè)病例。者A曾輾轉(zhuǎn)多家公立私立醫(yī)院，新噓轉(zhuǎn)陰，病情不見好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)肺炎、肺炎克雷伯菌血癥——一種常見的重耐藥菌，轉(zhuǎn)入時(shí)呼衰竭、循環(huán)衰竭，目升壓藥已經(jīng)停掉，但插管上機(jī)；患者B近期從外省轉(zhuǎn)運(yùn)而來，轉(zhuǎn)途中出現(xiàn)嚴(yán)重休克，血缺氧，意識(shí)不清，肢軟癱；患者C也是外地轉(zhuǎn)運(yùn)患者，腦猼訑，氣管切開，各器官功尚能維持，但同樣意不清。 在ICU中，醫(yī)生最擔(dān)心的一是石夷耐藥菌的獲得性感染一個(gè)是后期的多器官能衰竭，這些實(shí)際上不單純是新冠救治的題。重癥患者遠(yuǎn)途轉(zhuǎn)的過程中，也面臨疾進(jìn)展但難以獲得專業(yè)護(hù)救治的風(fēng)險(xiǎn)。 控制原發(fā)病及病原體感染糾正器官衰竭、讓免系統(tǒng)盡快恢復(fù)、爭(zhēng)取機(jī)機(jī)會(huì)……ICU病房中，醫(yī)患仍有關(guān)卡待。 戰(zhàn)斗結(jié)束了嗎？ 具體的病例之外，另個(gè)受到關(guān)注的問題是基于“首輪沖擊”下療資源所承受壓力的況，未來一段時(shí)間，癥救治是否仍需繃緊經(jīng)，以應(yīng)對(duì)未來可能生的病毒變異及二次染？ “二次感染病情嚴(yán)重程度會(huì)有所下降應(yīng)當(dāng)不會(huì)出現(xiàn)現(xiàn)在的況，但醫(yī)療系統(tǒng)仍然密切觀察、做好準(zhǔn)備尤其是做好急診、呼、重癥的學(xué)科建設(shè)。牟向東說。 重癥人才缺口一直存在。 根據(jù)原衛(wèi)生部印發(fā)的《重醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指（試行）》，重癥醫(yī)科必須配備足夠數(shù)量受過專門訓(xùn)練、掌握癥醫(yī)學(xué)的基本理念、礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技，具備獨(dú)立工作能力醫(yī)護(hù)人員。其中醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)為0.8:1以上，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)巫禮比應(yīng)為3:1以上。劉壯介紹，國(guó)內(nèi)重癥專業(yè)學(xué)宣山統(tǒng)的數(shù)據(jù)顯示，即便是多大城市，醫(yī)生和護(hù)的人數(shù)配置也很難達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。這一現(xiàn)狀多重原因，一方面，比其他學(xué)科，重癥醫(yī)本身還是一個(gè)年輕的科，醫(yī)生和研究生導(dǎo)人數(shù)少，人才梯隊(duì)建還需要不斷完善；另方面，重癥醫(yī)學(xué)科的生需要同時(shí)掌握內(nèi)、、婦、兒、麻醉、藥等各專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)成本高，培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)，競(jìng)爭(zhēng)壓力大，導(dǎo)選擇重癥專業(yè)的醫(yī)學(xué)和最終堅(jiān)守在這一專的人才相對(duì)較少。 “床位和設(shè)備容易獲得但有重癥專業(yè)能力和驗(yàn)的人員數(shù)量有限，最終治療的轉(zhuǎn)歸，靠是專業(yè)人員。人才培是長(zhǎng)期工程，這個(gè)專工作強(qiáng)度大、收入不、吸引力不強(qiáng)，人才失比較常見。想要吸更多人從事重癥專業(yè)要提高一線醫(yī)務(wù)人員待遇?！迸碚覃愐蔡?了同樣的問題。 劉壯表示，將一名非重癥業(yè)醫(yī)生培養(yǎng)為可獨(dú)立班的ICU醫(yī)生，需要數(shù)年的時(shí)間。從應(yīng)急角度，通過短期培訓(xùn)授基本的重癥理念和本技術(shù)，是一種不錯(cuò)替代選擇。為了應(yīng)對(duì)醫(yī)高峰而在醫(yī)院內(nèi)開的重癥救治全員培訓(xùn)日后應(yīng)當(dāng)會(huì)長(zhǎng)期保持 彭振麗認(rèn)為，重癥救治要形成常態(tài)化，確出現(xiàn)就診高峰時(shí)具備時(shí)可轉(zhuǎn)化的床位和人。該院近期出臺(tái)了政，醫(yī)生在晉升中、高職稱時(shí)，需要在發(fā)熱急診、ICU等專業(yè)進(jìn)行3-6個(gè)月的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，提高急危重癥救能力。在醫(yī)療質(zhì)量控方面，非重癥專業(yè)的生要通過培訓(xùn)提高急重癥患者病情評(píng)估識(shí)能力，臨床診療要進(jìn)步細(xì)化、規(guī)范化，相工作也在持續(xù)進(jìn)行中 “通過這次經(jīng)歷，醫(yī)務(wù)人員螽槦新冠病毒的解，從知識(shí)層面上升了臨床經(jīng)驗(yàn)的層面，相信未來應(yīng)對(duì)突發(fā)事，能力一定更強(qiáng)了。她說。 重癥是拯救生命的最后延道防線。加固“第一道防線”減少患者進(jìn)展為重癥也是可以做出的努力臧學(xué)峰介紹，針對(duì)病感染，越早針對(duì)性抗毒，重癥的概率就會(huì)低，如果相關(guān)藥物在區(qū)可以獲得，患者在急診可得到及時(shí)規(guī)范評(píng)估治療，有利于重化的降低。 劉壯提醒，從普通市民的角度新冠病毒感染實(shí)施“類乙管”不是徹底放、回到疫情之前，市仍然要加強(qiáng)防護(hù)意識(shí)戴口罩、勤洗手，家人出現(xiàn)可疑癥狀時(shí)，可能做好家庭內(nèi)部隔措施。他在臨床上發(fā)，有的患者病情遷延多天才選擇就醫(yī)，可錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)。出現(xiàn)發(fā)熱或其他可疑狀，持續(xù)3日以上不緩解或逐漸加重鹿蜀尤其老人病情反復(fù)，或指氧檢測(cè)低于93%，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診。 新京報(bào)記者戴?