近日，市政府辦公室印了《東營市職工基本醫(yī)保險門診共濟保障實施則》，正式拉開東營市工醫(yī)保門診共濟保障制改革的序幕。據(jù)了解，營市根據(jù)《山東省人民府辦公廳印發(fā)關于建立全全省職工基本醫(yī)療保門診共濟保障機制的實意見》，結合東營市實，出臺了《東營市職工本醫(yī)療保險門診共濟保實施細則》。旨在提高保人員門診待遇，推動工醫(yī)保門診保障由個人累式的保障模式轉向社互助共濟保障模式改革通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個賬戶結構，提高職工醫(yī)保險基金共濟保障能力就市民關心的改革相關容，記者采訪了市醫(yī)保相關工作人員，為大家行解答?！駷槭裁匆M改革？我國職工醫(yī)保制建立以來，實行社會統(tǒng)和個人賬戶相結合的保模式，隨著經(jīng)濟社會的展和人民醫(yī)療保障需求日益增長，個人賬戶局性愈發(fā)凸顯，整體上個賬戶基金積累過多，難發(fā)揮作用，造成基金沉浪費；另一方面對于身常見病、多發(fā)病和普通性病的患者來說，個人戶資金有限，不足以支門診治療費用?！耖T診籌待遇提高了多少？擴職工門診統(tǒng)籌使用范圍由現(xiàn)行的二級及以下定醫(yī)療機構擴大到三級及下定點醫(yī)療機構。由現(xiàn)的每人選定1家定點醫(yī)療機構擴大到最高不超過4家。調(diào)整職工門診統(tǒng)籌付標準。由現(xiàn)行的二級以下定點醫(yī)療機構400元/人/年，調(diào)整為與定點醫(yī)療機構級別掛鉤，、二、三級定點醫(yī)療機起付標準分別為200元、400元、600元。明確報銷比例。一、二三級定點醫(yī)療機構，在職工報銷比例分別為80%、70%、60%，退休職工比在職職工提高5個百分點。提高門診統(tǒng)年度封頂線。由1000元提高到3000元?！駞⒈Ｂ毠た蛇x幾家定點療機構？參保職工根據(jù)要自愿選擇市內(nèi)1至4家，包括三級定點醫(yī)療機?！駞⒈Ｂ毠ぴ趺催x定醫(yī)療機構？參保職工持份證、社?？ǖ扔行?證件前往所選定點醫(yī)院行簽約，由定點醫(yī)院負備案簽約。●定點醫(yī)療構是一次性備案還是隨備案？一個自然年度內(nèi)隨時辦理定點選擇，四定點醫(yī)療機構可以拆開別備案。●如果想換定怎么辦？參保職工首次約后，未在已簽約的定醫(yī)院發(fā)生費用的，本年內(nèi)可隨時變更，無需到一家定點醫(yī)院進行解約只需持身份證、社保卡有效身份證件前往新的點醫(yī)院進行簽約即可；發(fā)生費用的本年度內(nèi)不變更。次年不需要變更，無需重新簽約，可在一年度簽約的定點醫(yī)院續(xù)使用；參保職工在上年度簽約的定點醫(yī)院中發(fā)生費用的，默認繼續(xù)約，不予變更。●參保工能在哪些醫(yī)療機構中擇定點？參保職工可以全市職工門診統(tǒng)籌定點療機構中選擇個人定點（具體名單可登錄“東市醫(yī)療保障局官網(wǎng)”或東營醫(yī)?！蔽⑿殴娞?詢）?！穸c醫(yī)療機構級別要求嗎？沒有。參職工可以根據(jù)自身需要擇任意組合。●起付標累積計算嗎？是的。參職工年度內(nèi)符合條件的診費用累積計算起付標，具體起付標準根據(jù)就當次醫(yī)療機構級別確定●起付標準是多少？一自然年度內(nèi)，參保職工一級、二級、三級定點療機構發(fā)生的統(tǒng)籌基金付范圍內(nèi)的普通門診費累計起付標準分別為200元、400元、600元?！駞⒈Ｂ毠て胀ㄩT一年最多報多少錢？職醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度高支付限額為3000元?！駞⒈Ｂ毠て胀ㄩT診報銷比例是多少？（一在職職工在東營市一級二級、三級定點醫(yī)療機門診就醫(yī)，使用甲類藥和統(tǒng)籌基金支付的診療目、醫(yī)療服務設施發(fā)生醫(yī)療費用（含生育醫(yī)療用），分別按80%、70%、60%支付；使用乙類藥品和統(tǒng)籌基阘非部支付的診療項目、醫(yī)療務設施發(fā)生的醫(yī)療費用含生育醫(yī)療費用），參職工自負10%后，再分別按80%、70%、60%支付。（二）退休職工在東營市一、二、三定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)使用甲類藥品和統(tǒng)籌基支付的診療項目、醫(yī)療務設施發(fā)生的醫(yī)療費用分別按85%、75%、65%支付；使用乙類藥品和統(tǒng)籌基金柜山分支付診療項目、醫(yī)療服務設發(fā)生的醫(yī)療費用，自負10%后，再分別按85%、75%、65%支付?！衿胀ㄩT診醫(yī)藥費怎么銷？參保職工持醫(yī)保電憑證或社?？ㄔ诙c醫(yī)機構普通門診就診，進費用結算時，醫(yī)療機構按照規(guī)定的報銷比例和保報銷范圍計算患者的銷待遇，由醫(yī)療機構先墊付醫(yī)保報銷部分，患只需支付個人承擔部分異地就醫(yī)人員可以通過平臺異地聯(lián)網(wǎng)結算。對能聯(lián)網(wǎng)結算的，參?；?可持醫(yī)療保障憑證、醫(yī)費用發(fā)票、病歷等材料參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構申手工報銷。●門診慢性患者可享受門診統(tǒng)籌待嗎？門診慢性病患者因療門診慢性病發(fā)生的就購藥費用，可以自愿選通過門診慢性病或者門統(tǒng)籌進行報銷，但不得時享受雙重待遇?！耖T統(tǒng)籌報銷可家人共用嗎不可以。門診統(tǒng)籌待遇僅針對參保職工的一項險待遇，不允許家庭成共用。門診就醫(yī)要使用人的醫(yī)保憑證實名就醫(yī)避免因盜用、冒用醫(yī)保構成欺詐騙保?！駛€人戶降低了多少？具體每人的降低金額與繳費基有關?！?示例 ◆參保人甲在三級醫(yī)療機構門因為做磁共振花費1200元，磁共振屬于乙類治療項目，首先自付10%，納入統(tǒng)籌報銷金額是1200×90%=1080元，減去起付線：1080-600=480元，按照60%進行報銷，480×60%=288元。如果甲在同一年度次發(fā)生醫(yī)療費用，則不要再扣除起付線，可直按比例進行報銷。繼續(xù)甲為例，甲在三級醫(yī)院診后，到二級醫(yī)院購買甲類藥品100元，按照公式100×70%=70元計算得出，可以報銷70元。記者 強康